No dia 8 de junho, o STJ (Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça) decidiu em votação, por seis votos a três, que os planos de saúde não têm a obrigação de oferecer cobertura para procedimentos que não fazem parte do ROL definidos como obrigatórios pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, na última segunda-feira dia 29/08, foi aprovado pelo Plenário do Senado, o projeto que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos que não estavam previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (PL 2.033/2022). O projeto veio da Câmara, foi aprovado sem mudanças pelos senadores e agora segue para sanção do presidente.

De acordo com o projeto, os planos de saúde serão obrigados a pagar por tratamentos, até mesmo aqueles que estejam fora do rol da ANS.

Ou seja, esse projeto acaba com o rol taxativo e o torna exemplificativo, servindo como referência dos procedimentos que serão aceitos pelos planos de saúde.

"O rol taxativo impacta negativamente a vida de 48 milhões de usuários de planos de saúde. Atinge, especialmente, pessoas com deficiência, autistas, portadores de doenças raras. Não podemos inviabilizar o acesso da população a exames, terapias, cirurgias, fornecimento de medicamentos", afirmou o senador Paulo Paim (PT-RS).

 Discussão

Marcelo Queiroga, ministro da saúde, falou semana passada em uma sessão de debates no Senado, que se os planos de saúde forem de fato obrigados a cobrir os tratamentos fora da lista do rol, os custos “serão repassados” para os usuários:

"Na hora de se optar por ter mais procedimentos, mais medicamentos no rol, seguramente vêm atrelados custos que serão repassados para os beneficiários, e parte deles não terá condições de arcar com esses custos. Essa é a realidade", afirmou o ministro da Saúde em sessão de debates no Senado.”

Já Paulo Rebello, o diretor-presidente da ANS, afirmou que forçar os planos a pagarem pelos tratamentos pode causar "desequilíbrio no setor", já que "80% das operadoras são pequenas" e "não terão condições de arcar com os custos elevados dos medicamentos".

Nessa mesma sessão, pais, familiares e pessoas representantes de autistas e portadores de doenças raras, declararam que a decisão do STJ provocou insegurança jurídica, uma vez que alguns tratamentos foram interrompidos de forma imediata.

O relator desse projeto, Romário (PL-RJ), afirmou em seu parecer dessa segunda-feira (29) que "a necessidade de prévia manifestação da ANS pode restringir consideravelmente o conjunto de terapias que possuem evidências científicas sobre sua eficácia a serem disponibilizadas aos beneficiários, uma vez que a agência ainda não tem estrutura para acompanhar adequadamente o desenvolvimento tecnológico das tecnologias em saúde".

De acordo com a Dra. Eudócia (PSB-AL), senadora, essa limitação da cobertura através do rol taxativo trará como consequência para a economia o "endividamento das famílias e a migração massiva dos pacientes para o SUS".

Fonte: freepik

O que o projeto de lei defende

O projeto de lei afirma que o rol deve ser exemplificativo, ou seja, apenas o mínimo que os planos de saúde devem oferecer. Por exemplo, um tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo que não esteja previsto no rol da ANS, deverá ser autorizado pela operadora desde tenha comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas, ou que exista recomendação da mesma pela Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde); ou ainda que tenha recomendação de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

A resposta dos planos de saúde

Segundo a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) o projeto de lei pode levar o setor de saúde brasileiro, privado e público, a um colapso sistêmico e que também acarretará riscos à segurança dos pacientes.

A Abramge ainda afirma que em nenhum momento aconteceu um debate técnico mais aprofundado sobre essas mudanças e qual seria sua repercussão.

A conclusão do STJ

O STJ entendeu que o rol da ANS é taxativo, ou seja, o que não está nesta lista preliminar da agência não precisa ter cobertura das operadoras.

Com isso, o paciente só terá direito a um procedimento que não conste na lista em situações excepcionais. Um exemplo de exceção é se não houver no rol um tratamento semelhante ao que o paciente necessite; ou em caso de terapias com recomendação médica, que não possuem substituto na lista da agência.

Antes da decisão, a lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista, poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura.

Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer. Os planos, assim, deveriam custear outros tratamentos que não estão na lista, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.

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